Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Titre *MmeMNon genréNom *PrénomNomAdresse *Code postal *Ville *Pays *BelgiqueTéléphone mobileE-mail *Adhésion à ELA (valable 12 mois) *J'adhère en tant que membre actif pour 9€J'adhère en tant que membre bienfaiteur pour 90€Je ne souhaite pas adhérer à ELAType d'adhésion1ère adhésionRenouvellementAbonnement à la revue ELA Infos (4 numéros par an) *Je m'abonne à la revue ELA Infos pour 16€Je ne m'abonne pas à la revue ELA Infos Je fais un don à ELA de ... € (merci d'entrer un montant entier, sans virgule)Les dons supérieurs à 40€ sont déductibles de vos impôts (en Belgique)J'adhère à ELA et/ou je fais un don Je souhaite recevoir un reçu fiscalJe ne souhaite pas recevoir de reçu fiscalSi vous souhaitez ajouter un commentaire, cet espace est à votre disposition NameEnvoyer 2019-11-22
